北京地区中医医院危重患者护理文件质量现状调查与分析

摘要: 目的 通过调查北京地区中医医院危重患者护理文件质量现状并进行分析，为中医医院护理文件的质量管理提供参考依据。方法 采取整群抽样的方法，选择北京地区38所三级及二级中医、中西医结合医院共作为调查对象，选取2020年1月1日—10月31日的归档病历，每所医院抽取5份危重患者护理病历，剔除记录天数不足3天的病历，共计175份进行质量调查，对出现的质量缺陷进行分析。结果 175 份护理病历书写质量平均得分为82.12分，共出现质量缺陷 917次，其中ADL量表发生76次（8.29%），体温单发生106次（11.56%），护理记录单缺陷问题最多为720次（78.52%）。护理记录主要缺陷问题集中在记录时限错误、缺乏专科护理内涵、中医技术记录不规范、页面不整洁、签字不规范、其他问题6个方面。结论 北京地区中医医院危重患者护理文件总体质量有所提升，危重患者护理文件质量缺陷发生频次较高，质量缺陷类型复杂，应从制定细化标准、推行电子表格化病历、加强护士综合能力培训等方面进行改进，管理部门应高度重视护理文件书写质量，分析缺陷原因，采取有效措施。